PALUDISMO EN EL PERÚ

EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIA EN EL PERU

En 1955, la malaria fue la primera causa de morbilidad, y en 1956, se estimó en 400 millones de soles oro, unos 61.5 millones de dólares, las pérdidas económicas generadas por este mal.

Ante situación tan seria el Gobierno Peruano, desde el inicio del presente siglo venía buscando solución al problema, gestionó y obtuvo en 1957, necesariamente ayuda internacional de UNICEF y de OMS para ejecutar un programa de Erradicación de la Malaria en todo el territorio nacional. El primer año fue de preparación y en el transcurso del cual se realizó una encuesta malariométrica para definir el universo, se capacitó personas y se organizó el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria, con alta operatividad por gozar de cierta elasticidad administrativa y sobre todo por habérsele dotado de los recursos necesarios.

Por la encuesta malariométrica, se pudo además definir que el área Malarígena del país ocupa el 75% del territorio nacional (961,200Km²) y que en esta quedaban incluidos: la totalidad de los territorios correspondientes tanto a selva baja como a selva alta, el sector de todos los valles de la costa comprendido entre 0 y 2000 m.sn.m y además la parte correspondiente de los valles interandinos que se encuentran por debajo de los 2300 metros de altitud.

Es decir, las áreas donde las altas temperaturas y humedades relativas, con pocas variantes diarias, permiten la supervivencia de los mosquitos y la transmisión de la enfermedad.

Distribución por Grupos de Edades

Los grupos más jóvenes son los que proporcionaron el mayor porcentaje de casos, especialmente los menores de 20 años, que en conjunto dieron el 78% del total de infecciones.

El hecho de que los niños hayan sido atacados fuertemente por la enfermedad, permite deducir que la malaria está recuperando su endemicidad inicial.

Distribución por Sexo

Como ocurre en otras latitudes, los hombres fueron más atacados por la enfermedad que las mujeres, en la proporción de 3/2, especialmente en las áreas endémicas. En áreas epidémicas esta proporción fue mayor; y en áreas libres de transmisión (costa sur) los casos registrados correspondieron a individuos de sexo masculino, casi exclusivamente.

CUADRO CLINICO

El período de prevalencia corresponde al intervalo transcurrido entre el inóculo infeccioso y la aparición de los primeros estadíos eritrocitarios, mientras que al intervalo que media hasta la presentación de los primeros síntomas se le denomina período de incubación.

Este último suele ser una semana más prolongada que el anterior, tiempo, requerido para la sincronización de las esquizogonias eritrocitarias. El período intercrítico es el tiempo transcurrido entre la presentación de los ataques o accesos clásicos, y corresponden matemáticamente al tiempo requerido para que cada especie de Plasmodium complete su esquizogonia eritrocitaria y se produzca la liberación de los nuevos merozoitos. En condiciones naturales, sin mediar quimioterapia alguna y en función exclusivamente de la respuesta inmune, la infección malárica puede durar períodos variables de tiempo, en cuyo lapso se puede producir las recurrencias.

Estas características aunadas al potencial de invasión sobre eritrocitos en cualquier estadío de maduración, hacen del Plasmodium falciparum la especie más "agresiva".

Por su parte, el Plasmodium malariae resulta la especie de desarrollo menos veloz, la que tienen predilección por los eritrocitos maduros. Se producen recurrencias por persistencia de estadíos eritrocitarios exclusivamente, a lo que algunos autores denominan recrudescencias. Por su parte en la malaria por P. vivax las recurrencias se producen a partir de estadíos pre o exoeritrocitarios que persisten en estado quiescente.

Los fenómenos prodrómicos en el paludismo son, en general, poco acusados: debilidad, quebrantamiento, cefalalgia. En los enfermos que han tenido ya algunos accesos febriles y que se encuentran en el período de latencia entre dos accesos, la víspera o pocas horas antes del acceso febril, se observa malestar, sensación de cansancio, sequedad de boca, dolores articulares y, a veces, ligeros escalofríos.

El acceso de fiebre terciana y cuartana se inicia, corrientemente, con un escalofrio estremecedor. Durante el acceso, la temperatura se eleva hasta 38° , el pulso es frecuente, a veces tenso; en algunos casos aparecen vómitos.

En el paludismo tropical es característica, desde el mismo comienzo, la aparición de dolores musculares, intensa cefalalgia, síntomas nerviosos generales, náuseas, vómitos y, en ocasiones, diarrea. Falta por completo el gran escalofrío inicial o se observa solamente ligeros resfríos.

El período febril se caracteriza por su diversa asociación que oscila entre unas horas, hasta 12 - 24 y más. En pleno acceso el estado general del enfermo empeora notablemente: está excitado, se agita en la cama, tiene el rostro enrojecido y presenta disnea.

Un síntoma característico, que se encuentra con relativa frecuencia y que demuestra la afección del sistema nervioso central, son los vómitos, lo que da lugar a que, con frecuencia, el paludismo se diagnostique, equivocadamente, de toxiinfección aguda, colecistitis, gastritis y otras enfermedades. En algunos casos, se observan transtornos intestinales agudos, urticaria y fenómenos colaptoides, acompañados de cianosis.

La temperatura se eleva hasta 40 - 41°. La lengua está saburrosa e hinchada. La piel seca y enrrojecida (en los casos de paludismo prolongados, la piel, durante el acceso se mantiene pálida con tinte ictérico).

El pulso es acelerado (100 - 110), blando y, en ocasiones dicrótico. La tensión arterial máxima desciende hasta 80 - 90 mm. Los tonos cardíacos están apagados, percibiéndose, a veces, un soplo sistólico en el vértice y la base del corazón.

Durante el período febril se observa la eliminación de una cantidad reducida de orina concentrada. Se debe considerar como un síntoma frecuente del acceso palúdico, el delirio, a veces, las convulsiones y la pérdida del conocimiento.

En casos de paludismo tropical el aumento de tamaño del bazo se percibe más tarde, que en los casos en formas de terciana y cuartana. El bazo en el paludismo se distingue por su dura consistencia y dolorabilidad.

El paludismo se diferencia, además, de la gran mayoría de las infecciones por un importante síntoma: la aparición de anemia, después de repetidos accesos febriles.

El ciclo endógeno de desarrollo del agente etiológico de la forma terciana de paludismo - P.vivax dura 48 horas. Se comprende que, en los casos típicos, el acceso debe repetirse en días alternos: el período de salida de los merozoitos desde los eritrocitos, que se destruyen, al plasma, coincide con la iniciación del escalofrío; el período de formación de los anillos y de los esquizontes semimaduros, corresponden al momento en que hay temperatura elevada; los estadíos ulteriores de maduración de los trofozoitos se desarrollan en el período de apirexia.

Conviene recordar que no sólo se adquiere malaria por picadura de mosquitos del género Anopheles. Otra forma de transmisión, a tenerse en cuenta en la práctica clínica, es la parenteral, sea por transfusión o por simple inocualción accidental.

En áreas endémicas, el paludismo de primoinfección afecta fundamentalmente a niños y adolescentes. Este se caracteriza por la presencia secuencial de la triada escalofrío, fiebre y sudoración, con duración de hasta horas en su primera fase y de hasta cuatro en las dos últimas. Dado que los ataques por P.vivax y P. falciparum se repiten cada tercer día, cada 48 horas, el cuadro ha sido denominado terciana, berigna y maligma, respectivamente.

La reproducción cada cuarto día, cada 72 horas, de los ataques de P.malariae, caracteriza a esta malaria como cuartana. La anemia es uno de los signos cardinales siendo su origen multifactorial.

DIAGNOSTICO

En el manejo del paciente con malaria se suelen cometer dos grandes errores: retardo en el diagnóstico, y tratamiento inapropiado o excesivo. La clave más importante para el diagnótico es el antecedente de haber viajado a un área endémica.

La malaria humana en el Perú es causada mayoritariamente por Plasmodium vivax, ocasionalmente - en ciertas áreas - por Plasmodium malarie y, excepcionalmente, por Plasmodium falciparum.

El diagnóstico de malaria es escencialmente parasitológico. Ante la sospecha clínica se debe hacer frotis y gota gruesa de sangre periférica. Si el examen inicial resulta negativo, el procedimiento deberá repetirse cada pocas horas hasta establecer el diagnóstico o excluirlo de modo razonable.

La malaria es una de las pocas enfermedades en que se puede determinar la concentración de los organismos en la sangre periférica. La técnica más precisa consiste en contar los parásitos directamente usando un volumen medido de sangre extendido como gota gruesa sobre un área medida de la lámina, utilizando una rejilla calibrada en el ocular.

La técnica más sencilla consiste en contar los parásitos en relación con el número de leucocitos observados en la gota gruesa, determinando por separado el recuento absoluto de leucocitos o asumiendo una cuenta arbitraria, como 8,000/mm.

Las pruebas serológicas, trátese de hemaglutinación, inmunofluorescencia o ELISA, son muy útiles en la investigación seropidemiológica y en el despistaje rápido de donantes de sangres, pero rara vez en diagnósticos clínicos.

TRATAMIENTO

La quinina tiene presentación oral, como sulfato, y parenteral, como diclorhidrato; su uso se ha vuelto a incentivar a raíz de la emergencia de cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina. La mepacrina es un compuesto acridínico, considerado un buen sustituto de la quinina, pero es inefectivo para las cepas de P.falciparum resistentes a cloroquina.

Las 4-aminoquinolinas incluyen a la cloroquina y al clorhidrato de amodiquina. La cloroquina está disponible en sus sales de fosfato y sulfato, tanto para uso oral como parental. Los inhibidores de la síntesis de ácido fólico (sulfas y sulfonas) y el ácido folínico (pirime-tamina y proguantil-cicloguanil) se presentan en preparados individuales como en combinaciones, radicando su mayor utilidad en la profilaxis que en el tratamiento de la malaria.

Por otro lado debemos recalcar que el tratamiento radical de P. vivax y, posiblemente, P.malariae exige terapia combinada de 4 y 8-aminoquinolinas. Lo recomendado es administrar cloroquina base en una dois total de 1.5 g. para adultos o de 2.5 mg/kg para niños, en el lapso de 3 días, y, simultánea o secuencialmente, primaquina en dosis de 15 mg diarios para adultos, o de 0.3 mg/kg/día para niños mayores de 6 meses, por 14 días.

La cura radical de P. falciparum sensible a la cloroquina se consigue exclusivamente con cloroquina. Debido a que esta no es gameticida efectiva del P.falciparum, para evitar que el enfermo se convierta en reservorio de la infección, se reconomienda dar el primer día una dosis única de primaquina, de 45 mg para adultos y proporcional para niños.

El manejo de estos pacientes requiere de supervisión continua de preferencia en unidades de cuidado intensivo, con vigilancia estrecha de las funciones vitales, del equilibrio hidrosalino, gases arteriales, funciones hapática y renal, variables hematológicas y de coagulación, así como de las cuentas parasitarias.

PROFILAXIS

La profilaxia de malaria significa protección completa contra todos los estadíos del ciclo vital del parásito en el humano, incluido el esporozoíto. No existiendo al momento drogas capaces de matar a los esporozoítos, se entiende que aún no es factible una verdadera profilaxis contra malaria.

En infecciones por P. falciparum, el uso de proguanil o pirimetamina puede erradicar la fase preeritrocítica del parásito en el hepatocito; a esta se le ha denominado "profilaxis casual". La erradicación de los estadíos eritrocitarios del parásito antes que produzcan síntomas clínicos, se conoce como "profilaxis supresiva" y se consigue con el uso de cualquier esquizonticida eritrocitario.

En nuestro medio, lo recomendado es la administración de cloroquina base 300 mg para adultos o 0.5 mg/kg para niños, una vez por semana desde poco antes hasta 4 semanas después de la exposición en un área endémica. La prevención completa de P. vivax y, posiblemente, P. malariae incluye la administración de primaquina, para adultos, en dosis de 45 mg/semanas durante el mismo lapso o de 15mg/día por 14 días al cesar la exposición, y en dosis equivalentes para niños.

El riesgo de la malaria depende de la duración de la estancia del viajero en zonas rurales y del tipo de malaria presente.

Cuando se prescriben medicamentos antimalaria, los médicos deben considerar que los medicamentos se les están dando a personas sanas para evitar que caigan enfermas. Así, se necesita un asesoramiento cuidadoso para asegurarse de que el riesgo de toxicidad del medicamento antimalárico no es superior al riesgo de contraer la malaria.

Reconociendo las limitaciones de los medicamentos antimaláricos y la complejidad de la situación de la malaria en el mundo, la OMS recomienda que además de, o a veces en vez de, los medicamentos antimaláricos, los viajeros deben llevar con ellos un tratamiento médico de emergencia cuando se sospeche de malaria y no haya ayuda médica disponible.